為保證我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利啟動(dòng)運(yùn)行，根據(jù)《南充市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

 

 

    （一）《暫行辦法》所稱的參保對(duì)象是指具有本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且未就業(yè)的居民。

    （二）凡自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，同一戶口簿內(nèi)除應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員外，都必須參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    （三）《南充市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（川府函［2000］225號(hào)）規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    （四）《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員只能在城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中選擇一種參加或保留。

 

 

    （一）《暫行辦法》和本實(shí)施細(xì)則所稱未成年人指學(xué)齡前兒童（含幼兒園兒童，下同）、中小學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生，下同）和城鎮(zhèn)居民中18周歲以下未在校、未就業(yè)的子女，除此之外的其他應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民為成年人。

    （二）《暫行辦法》所稱的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）、社區(qū)（居委會(huì)）、基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)、學(xué)校、福利院等機(jī)構(gòu)共同完成。

    1.屬于參保對(duì)象的城鎮(zhèn)居民原則上由戶籍所在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）或社區(qū)（居委會(huì)）以家庭為單元組織參保；基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記申報(bào)手續(xù)。

戶口轉(zhuǎn)入學(xué)校、福利院集體戶的人員由學(xué)校、福利院組織參保和辦理參保登記申報(bào)手續(xù)。

    2.凡家庭或個(gè)人以“低收入家庭中60歲以上老年人”的身份申請(qǐng)參保的，應(yīng)先由街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）負(fù)責(zé)組織對(duì)其身份進(jìn)行審查核實(shí)，并在社區(qū)公示7天無(wú)異議后，再辦理參保登記申報(bào)手續(xù)。

以殘疾人身份參保的，憑《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，本人書面申請(qǐng)，經(jīng)街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）在社區(qū)公示7天無(wú)異議后，報(bào)所在縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審批同意，再辦理參保登記申報(bào)手續(xù)。

    3.各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)、學(xué)校、福利院報(bào)送的參保登記資料和傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T基礎(chǔ)信息進(jìn)行審核，對(duì)應(yīng)參保人員予以參保登記確認(rèn)。

    （三）《暫行辦法》中的18歲和60歲的年齡界定一律以當(dāng)年公歷1月1日周歲年齡為準(zhǔn)。

    （四）城鎮(zhèn)居民辦理參保登記應(yīng)提供下列資料：１.戶口簿原件（現(xiàn)場(chǎng)審查用，下同）和3份復(fù)印件；２.身份證復(fù)印件3份（16歲以下的未成年人除外）；３.參保人員照片3張；４.低保對(duì)象和殘疾人還需提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》原件及4份復(fù)印件。

    （五）參保登記后家庭人員發(fā)生變動(dòng)(包括入戶新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女及戶口遷移人員、退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人、死亡、出境定居等)時(shí)，參保家庭或個(gè)人應(yīng)在戶籍變動(dòng)之日起30日（節(jié)假日順延，下同）內(nèi)辦理變更登記手續(xù)。

 

 

    （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成

    1.參保人員個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    2.政府補(bǔ)助資金。

    3.接受捐助的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金。

    4.利息收入。

    （二）2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)

    《暫行辦法》規(guī)定，2008年度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額為：未成年人100元，成年人260元。上述繳費(fèi)額由政府補(bǔ)助和個(gè)人（家庭）繳費(fèi)共同組成。

    1.政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

    （1）一般參保城鎮(zhèn)居民政府按人均80元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)40元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)3元，縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)7元。

    （2）未成年人中享受低保的人員或重度殘疾人員，政府按人均90元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)45元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)5元，縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)10元。

    （3）成年人中享受低保的人員、重度殘疾人、家庭人均收入不足我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2.5倍的60歲以上老年人等困難居民，政府每年按人均170元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)70元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)12元，縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)58元。

    （4）縣級(jí)民政部門在上述補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對(duì)享受低保的人員每人每年再補(bǔ)5元；縣級(jí)殘聯(lián)部門在上述補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對(duì)持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的人員每人每年再補(bǔ)10元。

    （5）“三無(wú)人員”，政府全額補(bǔ)助，上述政府補(bǔ)助后的剩余部分由縣（市、區(qū)）財(cái)政承擔(dān)。

    （6）享受政府特殊補(bǔ)助人員的身份界定一律以每年繳費(fèi)時(shí)的身份為準(zhǔn)，統(tǒng)籌年度內(nèi)不變。同時(shí)具備享受政府補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。

    2.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    （1）未成年人：重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)；一般殘疾人，個(gè)人繳10元；享受低保的，個(gè)人繳5元；其余未成年人，個(gè)人繳20元。

    （2）成年人：重度殘疾人，個(gè)人繳80元；一般殘疾人，個(gè)人繳170元；享受低保的，個(gè)人繳85元；家庭人均收入不足我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2.5倍的60歲以上老年人，個(gè)人繳90元；其余成年人，個(gè)人繳180元。

    （3）“三無(wú)”人員，個(gè)人不繳費(fèi)。

    （三）上述殘疾人員指持《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的一、二、三、四級(jí)殘疾，其中：一、二級(jí)殘疾為重度殘疾，三、四級(jí)殘疾為一般殘疾。

    （四）參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人（家庭）承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下第1項(xiàng)規(guī)定時(shí)間一次性足額繳納，不得逾期繳納和補(bǔ)繳，逾期不繳的，分別界定為未參�；蛑袛鄥⒈�。

    1.街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）、社區(qū)、福利院組織參保的城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)時(shí)間為每年4月1日至6月30日（2008年可延至8月31日），繳納本年7月1日至次年6月30日的費(fèi)用。

    戶口轉(zhuǎn)入學(xué)校的學(xué)生繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至30日，繳納本年9月1日至次年8月31日的費(fèi)用。

    《暫行辦法》實(shí)施之日后，新入戶的應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民，從戶籍登記之日起30日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)。

    2.超過上述規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的，繳納繳費(fèi)當(dāng)月至該統(tǒng)籌年度剩余月份的費(fèi)用。

    （五）政府補(bǔ)助資金每年由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定及時(shí)足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

    （六）《暫行辦法》所稱職工家屬界定為供養(yǎng)直系親屬范圍。

    （七）2009年及以后年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)額和政府、個(gè)人的分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局于每年一季度根據(jù)《暫行辦法》和上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況，以及上級(jí)財(cái)政部門的補(bǔ)助政策確定并公布。

 

 

    （一）《暫行辦法》實(shí)施之日，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象的居民，自《暫行辦法》實(shí)施之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，從2008年7月1日起，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月辦理參保繳費(fèi)的，自繳清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)月起6個(gè)月后，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    （二）《暫行辦法》實(shí)施之日后，新入戶的應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民，從戶籍登記之日起30日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過30日辦理參保繳費(fèi)的，自繳清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)月起6個(gè)月后，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    （三）中斷參保后續(xù)保的，自繳清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)月起6個(gè)月后，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 

 

    （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人帳戶，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因疾病住院和特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”及相關(guān)政策執(zhí)行。

    （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：起付線以上，統(tǒng)籌年度內(nèi)累計(jì)住院費(fèi)3.5萬(wàn)元以下按規(guī)定應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

    2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元。統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)不予下浮。

    3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。未成年人報(bào)銷比例上浮15%。

    參保人員在上述報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，再按繳費(fèi)年限上浮，繳費(fèi)年限10—19年的上浮2%，繳費(fèi)年限20—29年的上浮5%，繳費(fèi)年限30年及以上的上浮8%。繳費(fèi)年限以年計(jì)算，不足一年按一年計(jì)算。

    4.市外省內(nèi)住院和省外住院的，在上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，起付線分別上浮300元和800元，報(bào)銷比例分別下浮5%和10%。

    5.患精神分裂、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥生活不能自理、癱瘓、癌癥患者的放、化療、白血病替代方案治療和放、化療、再生障礙性貧血（一般型、急重型）、腎功衰患者的血透、腹透、器官移植患者的抗排異藥物治療、各種疾病引起的植物人的維持治療等特殊疾病，按城鎮(zhèn)職工“五定一跟蹤”患者管理，門診治療費(fèi)用，按住院報(bào)銷，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例上浮5%。

 

 

    （一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在市、縣、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與確定的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

    （二）定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

    （三）參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診的辦法，首診應(yīng)在居住地定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（重大、突發(fā)性急病除外），沒有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)首診醫(yī)院同意，并開具相應(yīng)證明，方可辦理有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

    （四）參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)持本人身份證件、醫(yī)保證（卡）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的住院證明，辦理住院申報(bào)登記，在邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)院住院的，可由當(dāng)?shù)鼗鶎觿趧?dòng)保障工作平臺(tái)負(fù)責(zé)身份核實(shí)并辦理住院登記。

 

 

    （一）城鎮(zhèn)居民住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    （二）同級(jí)財(cái)政部門確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等應(yīng)列專項(xiàng)費(fèi)用。

 

 

    （一）參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算到月。

    （二）《暫行辦法》所稱的城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系相互轉(zhuǎn)換銜接按以下規(guī)定執(zhí)行。

    1.城鎮(zhèn)職工失業(yè)后，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之轉(zhuǎn)換，原南充市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，同時(shí)保留其原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限記錄。

    2.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民可自愿選擇中斷城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度內(nèi)自愿選擇轉(zhuǎn)換社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇開始享受之日或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度到期之日，中止其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受。

    3.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民也可自愿申請(qǐng)一次性補(bǔ)費(fèi)將成年人期間的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

    補(bǔ)費(fèi)計(jì)算公式為：轉(zhuǎn)入時(shí)上年度全市職工平均工資×3%×申請(qǐng)需轉(zhuǎn)換的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

    補(bǔ)費(fèi)后計(jì)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際全額繳費(fèi)年限，但不補(bǔ)劃所轉(zhuǎn)年限的個(gè)人帳戶資金，補(bǔ)費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相應(yīng)待遇。

 

 

    《暫行辦法》規(guī)定我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，各縣（市、區(qū)）分別運(yùn)行，獨(dú)立核算，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，逐步過渡到市級(jí)統(tǒng)籌。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行的次年，按各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10%一次性提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于全市基金收支平衡風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。具體調(diào)劑辦法由市財(cái)政局另行制定。

 

 

    （一）本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

    （二）本實(shí)施細(xì)則與《暫行辦法》同時(shí)施行。