1. 茲聲明申請(qǐng)人之陳述、回答及提交的所有相關(guān)材料內(nèi)容均真實(shí)可信。

2. 本人授權(quán)任何醫(yī)院、診所、醫(yī)生、公安局、派出所、保險(xiǎn)公司或相關(guān)機(jī)構(gòu)及人士，凡知道或擁有任何有關(guān)事故者的健康情況、既往病史、醫(yī)囑、診療情況、病歷、意外細(xì)節(jié)、相關(guān)筆錄報(bào)告或其他相關(guān)資料，均可提供給人保健康保險(xiǎn)公司及其代表。

3. 茲聲明申請(qǐng)人是該保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金受益人、被保險(xiǎn)人的法定繼承人或法律規(guī)定享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的自然人。

 

被保險(xiǎn)人姓名：

身份證號(hào)：

電話：

單位名稱：                             

職業(yè)：    □在職      □退休       □居民                          

申請(qǐng)理賠類別

□住院醫(yī)療     

 

付

款

轉(zhuǎn)

帳

授

權(quán)

書

茲由本申請(qǐng)人授權(quán)同意人保健康保險(xiǎn)公司將本次理賠保險(xiǎn)金或其他費(fèi)用轉(zhuǎn)入下列指定的銀行帳戶中：

 

帳戶所有人姓名：              帳戶所有人身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

帳戶所屬銀行名稱：                         帳號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

1、 簽署本授權(quán)書時(shí)，將同時(shí)提供帳戶所有人身份證復(fù)印件及銀行活期儲(chǔ)蓄存折首頁（含帳號(hào)）或銀行卡復(fù)印件；

2、 保證提交的所有相關(guān)材料內(nèi)容均真實(shí)可信。人保健康保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)根據(jù)授權(quán)人提供的帳戶進(jìn)行轉(zhuǎn)帳業(yè)務(wù)，授權(quán)人與該帳戶所有人之間的任何經(jīng)濟(jì)糾紛和法律糾紛均與人保健康保險(xiǎn)公司無關(guān)聯(lián)，人保健康保險(xiǎn)股份有限公司概不負(fù)責(zé)。

 

入院日期：                             出院診斷：                          就診醫(yī)院：

現(xiàn)    狀：  □治愈      □治療中       □身故

若事故為意外傷害事故，則需另附意外事故書面說明一份：