注：1、本表一式三份，單位、參保地醫(yī)保局、本人各一份。

    2、異地就醫(yī)理由：在退休回老家、隨子女居住、投靠親友、其他情況（異地購(gòu)房或租房居�。┻x項(xiàng)后打“√”,并附情況說(shuō)明及有關(guān)復(fù)印件。                    

    3、本人可根據(jù)居住地就近選擇1-3所定點(diǎn)醫(yī)院，其中一級(jí)醫(yī)院1所，二級(jí)醫(yī)院1所，

三級(jí)醫(yī)院1所，就醫(yī)時(shí)必須遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則，且加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科公章。

    4、如在定點(diǎn)年限內(nèi)居住地有變化，請(qǐng)及時(shí)與參保地醫(yī)保局聯(lián)系并重新申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院。

    5、此表由參保人員填寫，本人或單位持表到參保地醫(yī)保局辦理備案手續(xù)。

    6、異地住院醫(yī)療費(fèi)憑此表選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的憑據(jù)按規(guī)定報(bào)銷。

點(diǎn)擊下載：南充市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地居住就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇備案表.doc