南充市人力資源和社會保障局
關(guān)于印發(fā)《南充市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的通知
 南人社發(fā)〔2013〕16號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局：
    現(xiàn)將《南充市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
 
 
                      南充市人力資源和社會保障局
                           2013年2月17日


抄送：省人社廳、市政府法制辦、市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局。
南充市人力資源和社會保障局辦公室        2013年2月17日印發(fā)
  
南充市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
管理暫行辦法
  
第一章  總  則
第一條 為進一步完善和規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的審定和管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、原勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》（勞社廳發(fā)〔2002〕6號）、人力資源和社會保障部、財政部《關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（人社部發(fā)〔2009〕35號）的有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。
第二條 定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)南充市人力資源和社會保障局和授權(quán)的各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局確定準入，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽約，為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民參保人員提供醫(yī)保服務(wù)并承擔相應(yīng)職責的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級審定。
市人力資源和社會保障局負責受理二級（含二級）以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格的申請，審定其準入資格。
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局負責受理本轄區(qū)一級（含一級）以下醫(yī)療機構(gòu)和街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心（站、所）醫(yī)療保險定點資格的申請，審定其準入資格。
民辦醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點的按工商營業(yè)執(zhí)照法人登記地管轄，由市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局分級受理，審定其準入資格。
第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)準入確定應(yīng)遵循以下原則：
（一）合理布局，擇優(yōu)定點，方便參保人員就醫(yī)；
（二）兼顧中、西醫(yī)，�？婆c綜合醫(yī)院，注重基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的人群輻射；
（三）促進醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源的互補、優(yōu)化與配置；
（四）兼顧醫(yī)療機構(gòu)行政區(qū)域設(shè)置；
（五）現(xiàn)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)可承載，能安全運行。
第二章  審  定
第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）符合國家、省衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標準，已取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一周年以上；
（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院應(yīng)符合醫(yī)院等級評審標準，社區(qū)診所等基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準）；
（三）遵循國家醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理體系，具有一定的服務(wù)條件；
（四）嚴格執(zhí)行國家、省、市發(fā)改部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，有健全的財務(wù)制度，能接受人力資源社會保障、財政、審計、發(fā)改等行政部門的監(jiān)督，并經(jīng)同級發(fā)改部門監(jiān)督檢查合格；
（五）申報定點前，未出現(xiàn)過重大醫(yī)療事故，衛(wèi)生行政部門年度考核均在合格以上；
（六）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，并建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)置管理醫(yī)保的工作部門（科、室），一級以下醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理醫(yī)保的工作人員；
（七）單位必須依法參加社會保險，按規(guī)定繳納了社會保險費；
（八）必須具備醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所要求的費用結(jié)算條件；
（九）具備符合市城鎮(zhèn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機硬件設(shè)備及操作人員；
（十）設(shè)有物價收費標準公示專欄；
（十一）設(shè)有城鎮(zhèn)醫(yī)保相關(guān)政策宣傳欄；
（十二）設(shè)有醫(yī)療服務(wù)舉報箱并公布舉報電話。
第六條 申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)需提供以下材料：
（一）單位申請書（附申請表），內(nèi)容包括：本醫(yī)療機構(gòu)基本情況，從業(yè)人員基本情況；
（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；
（三）衛(wèi)生行政部門出具的醫(yī)療機構(gòu)等級證明；
（四）發(fā)改部門核發(fā)的《收費許可證》復印件；
（五）本級衛(wèi)生行政部門出具的上一年度內(nèi)無違法、違規(guī)行為及無醫(yī)療事故的證明材料；
（六）本級藥品、發(fā)改管理部門出具的上一年度內(nèi)無違反相關(guān)政策并經(jīng)監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（七）上一年度業(yè)務(wù)收支情況；
（八）主要醫(yī)療設(shè)備清單；
（九）依法參加社會保險繳費憑證；
（十）人力資源社會保障行政部門根據(jù)監(jiān)督管理需要須提供的其他材料。
第七條 市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局承辦科（股、室）根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)申請及提供的必備材料，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導審核后，負責組織現(xiàn)場踏勘，并將相關(guān)資料提交資格審定小組會審。原則上資格審定小組每季度召開一次定點醫(yī)療機構(gòu)準入資格審定會。
經(jīng)審定合格的由人力資源和社會保障局行文確定，授定點醫(yī)療機構(gòu)標牌（定點醫(yī)療機構(gòu)標牌由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一監(jiān)制）。經(jīng)審定不符合定點條件的醫(yī)療機構(gòu)，人力資源社會保障局應(yīng)書面答復不予定點的理由。
第三章  管  理
第八條 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局確定準入的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)報市人力資源社會保障局備案。
第九條 市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障部門，負責對同級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，負責對同級已獲批準的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，協(xié)議按自然年度簽訂，有效期不得超過一年，并按協(xié)議約定實施監(jiān)督管理。同時參與同級人力資源和社會保障部門組織的對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核工作。
第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)任何一方違反協(xié)議，另一方均可書面通知對方解除協(xié)議；并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報同級人力資源社會保障行政機關(guān)暫�；蛉∠�定點資格。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)法人名稱變更、遷址、合并、等級調(diào)整、定點床位數(shù)增減等發(fā)生變化，按以下程序辦理。
（一）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準變更后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自批準變更之日起10個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦協(xié)議機構(gòu)報告變更情況，15個工作日內(nèi)按分級審定原則到資格審定所在地人力資源和社會保障局申請辦理醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格變更手續(xù)，并按本暫行辦法第六條規(guī)定提供相關(guān)材料；
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)兼并，或設(shè)立分支醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照新申報定點準入的條件，向同級人力資源和社會保障局申請更名相關(guān)事宜。
經(jīng)人力資源社會保障部門批復變更的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照變更名稱與同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重新簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)未按時申報和提供法人變更等級變化和遷址等相關(guān)資料逾期的，定點資格自動取消，定點服務(wù)協(xié)議自動終止。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)被衛(wèi)生行政機關(guān)撤消或停業(yè)，定點資格自動取消，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)終止定點協(xié)議履行。
第十三條 市人力資源和社會保障局制定全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法（考核辦法另行制定）。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要對參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳，并按要求及時、準確地通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳輸參保人員醫(yī)療費用的信息資料。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)負責對參保人員就醫(yī)時的身份驗證，并接受監(jiān)督檢查。
第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保制度的有關(guān)規(guī)定，接受人力資源和社會保障局、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照醫(yī)�！秴f(xié)議》為參保人員就醫(yī)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照發(fā)改委的規(guī)定和醫(yī)保的支付范圍進行收費。屬于患者自付費用，必須經(jīng)本人簽字，在與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算時，應(yīng)提供相關(guān)資料清單。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療費用的審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用一律不予支付。
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議服務(wù)期間，有下列情形之一的，由人力資源和社會保障局取消其醫(yī)保定點資格，且兩年內(nèi)不得重新申報醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格：
（一）為住院參保人員偽造檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等虛假信息資料和憑證，責令整改仍不改正的；
（二）銷售假冒偽劣藥品，被食品藥品監(jiān)督管理部門或衛(wèi)生行政管理部門予以處罰達兩次及以上的；
（三）透支、套取醫(yī)療保險基金，手段惡劣，情節(jié)嚴重的；
（四）被衛(wèi)生行政管理部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；
（五）年終考核末位淘汰的。
 
第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)資格審定以及履行協(xié)議過程中發(fā)生糾紛，按照法定程序解決。
第四章  附  則
第二十條 本《暫行辦法》由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十一條 本《暫行辦法》從發(fā)文之日起施行。
原南充市勞動局、南充市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《南充市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的通知（南市勞發(fā)〔2000〕91號）和南充市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)《南充市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的通知（南人社通〔2012〕88號）同時廢止。

發(fā)布日期：2013-11-01