明年，成都將全面實(shí)施覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)新制度、覆蓋所有參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理新辦法。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的都可享受大病保險(xiǎn)待遇，門診特殊疾病病種增加一種。

明年1月1日起，成都市實(shí)施醫(yī)�；菝裥抡�：城鄉(xiāng)參保居民不另外繳費(fèi)，患重特大疾病報(bào)銷不封頂；門診特殊疾病患者合法權(quán)益和就醫(yī)治療質(zhì)量雙提升。

記者昨日從成都市人社局(微博)獲悉，在成都市區(qū)域內(nèi)，700萬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，無需再繳納任何費(fèi)用，患了重特大疾病后都能按照相關(guān)比例享受再次報(bào)銷。

此外，重新修訂的《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（簡稱《辦法》）即將出臺，自2014年1月1日起實(shí)施。門診特殊疾病病種范圍由三類增至四類。

新增項(xiàng)目

報(bào)銷總體不低于50%

政府招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦

舉例：成都居民張三參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2014年生大病住院治療花費(fèi)40萬元，其中5萬元是自費(fèi)項(xiàng)目不能報(bào)銷。按照以往的政策,大約報(bào)銷20萬元，剩下的15萬元扣除了1.1萬元大病報(bào)銷起付線后的13.9萬元可享受大病報(bào)銷政策，按照不同比例再次進(jìn)行報(bào)銷。整體算下來，張三能報(bào)銷 30萬元以上

“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的新增項(xiàng)目，參保人員只需繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不需再額外繳納任何費(fèi)用，即可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇�！背啥际嗅t(yī)保局副局長李家喻說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群包括參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民和城市居民，共計(jì)700萬人左右。

根據(jù)《成都市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案（試行）》規(guī)定，從2014年1月1日起，參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年度農(nóng)村居民年人均純收入的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷，報(bào)銷水平總體不低于個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定費(fèi)用的50%。

“目前，每個(gè)費(fèi)用段的具體報(bào)銷比例還沒確定，但個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，其超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額部分最高報(bào)銷 90%、且報(bào)銷總額不設(shè)封頂線�！崩罴矣髡f，提高了居民報(bào)銷的整體比例。

據(jù)了解，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過政府招投標(biāo)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。大病保險(xiǎn)資金，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%劃撥，并將實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

新增病種

重癥肌無力可報(bào)銷

首建特殊門診專家評審制度

舉例：成都居民張三患了重癥肌無力，以后他的日常治療也被納入特殊門診報(bào)銷體系。如果張三已經(jīng)成年，患了血友病也可申請?zhí)厥忾T診報(bào)銷。

新《辦法》增加了門診特殊疾病種類，首次將“重癥肌無力”納入門診特殊疾病管理。同時(shí)，取消了原辦法對“血友病”僅學(xué)生兒童可申請的限制，拓寬了保障覆蓋面。重癥肌無力被劃入第三類門診特殊疾病病種的范圍，血友病被確定為新增的第四類病種范圍。這意味著，重癥肌無力患者日常治療，可以納入特殊門診報(bào)銷體系，不再像往常那樣必需要住院費(fèi)用才能得以報(bào)銷。而血友病患者申請?zhí)厥忾T診報(bào)銷也不再有年齡限制。

此外，門診特殊疾病認(rèn)定由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施并出具認(rèn)定結(jié)論，成都市首次建立專家評審制度，如參保人員對認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議，可向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請，由市級醫(yī)療保險(xiǎn)專家評審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定并做出認(rèn)定結(jié)論。

李家喻舉例，王大爺認(rèn)為自己是高血壓患者，應(yīng)納入特殊門診疾病報(bào)銷范疇，但醫(yī)院并不如此認(rèn)定。當(dāng)雙方就認(rèn)定結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，王大爺可以向醫(yī)保局提出申請，醫(yī)保局會(huì)組織專家組對他進(jìn)行重新認(rèn)定，并最終以專家組認(rèn)定的結(jié)果為準(zhǔn)。

此外，按照新的《辦法》，成都市還將首次建立治療方案復(fù)審制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生提出初步治療（或變更）方案后，須由復(fù)審專家進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^的方案才能最終生效，更加保障參保人員就醫(yī)治療質(zhì)量。

發(fā)布日期：2013-11-27