日前，醫(yī)療保險基金大量結(jié)余的情況引發(fā)社會高度關(guān)注：一方面，廣東醫(yī)保金結(jié)余超1200億元；另一方面，老百姓又感到看病貴報銷難報銷少。醫(yī)保基金的管理需要解決效率難題。

醫(yī)保金為何大量結(jié)余？如何發(fā)揮效用？公眾怎樣監(jiān)督這筆民生資金的使用？廣州已經(jīng)率先思考提高保障待遇問題，而有效地使用醫(yī)保金，更大程度地施惠于民，提高保障待遇、降低報銷門檻，更能體現(xiàn)醫(yī)保的政策目標。

呼聲

在普通門診擴大醫(yī)保保障

記者在一些醫(yī)院，特別是社區(qū)醫(yī)院隨機采訪發(fā)現(xiàn)，老百姓對醫(yī)保報銷少、繳納醫(yī)保后看病仍貴、難等問題普遍感到“難以理解”。他們認為，老百姓繳納醫(yī)保金就是為了方便看病，降低看病的支出。

劉女士最近因為治療丹毒，才第一次嘗到了醫(yī)保報銷的味道。她抱怨說現(xiàn)在醫(yī)保報銷時，門診報銷額度太低了。為治療丹毒，劉女士前后在一個半月內(nèi)在醫(yī)院門診花了5000多元，但由于醫(yī)保每月報銷額度是300元，她最終醫(yī)保報銷了400多元�！岸�且很多藥并不能納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)�！�

事實上，這是因為病患對醫(yī)療保險報銷制度等缺乏更多的了解所致。目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要是“保大病、保住院”的保險模式，只有5%-6%的人才能享受到這個待遇。

以廣州市為例。記者從該市人力資源和社會保障局獲悉，廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人年度報銷上限為當?shù)啬甓壬鐣�平均工資的6倍。按2012年廣州市5313元的社平工資計算，約38萬元。參保人若遭遇重大疾病，將可最高報銷15萬元。

據(jù)廣東省政協(xié)委員、暨南大學(xué)基因組藥物研究所所長孫晗笑的調(diào)查，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在“低標準”待遇，主要體現(xiàn)在“兩低兩高”：個人賬戶計入水平低；門、急診自負段標準高；住院起付線標準高；統(tǒng)籌基金最高支付限額低。多數(shù)受訪者的感受也佐證了該調(diào)查：平時花錢最多的還是門診，從預(yù)防和小病診治方面，也是以門診為主；而用于門診的個人賬戶基金不夠消費，而統(tǒng)籌部分的錢卻又消費不到。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保缺乏普通門診保障，參保人受益面過窄。

支招

信息公開解決信任危機

在2014年初召開的廣東省兩會上，廣東省人力資源和社會保障廳廳長林應(yīng)武透露，截至2013年底，廣東醫(yī)�；�金的累計結(jié)余數(shù)量達1230.27億元，其中，廣州市醫(yī)�；�金結(jié)余約563.8億元。

廣州市人力資源和社會保障局在今年召開的廣州市政協(xié)會議上透露，廣州醫(yī)�；�金的結(jié)余主要來自城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的部分目前基本達到收支平衡。

而今年提交廣州市十四屆人大四次會議審議的2013年預(yù)算執(zhí)行情況和2014年預(yù)算草案的報告顯示，2013年廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入244.6億元，支出166億元。據(jù)此，2013年，廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保金當期結(jié)余78.6億元。

廣州市人大代表、廣州市醫(yī)保局局長張秋紅告訴記者，目前廣州的城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；�金積累確實不少，高于國家規(guī)定15%的基金結(jié)余率，已經(jīng)超20%。

在采訪中，社保部門相關(guān)負責人都提到了大量退休人員需要保障，必須要有一定的結(jié)余。林應(yīng)武說，目前廣東已經(jīng)退休的參保職工有383.8萬人，大概占了全部職工參保人數(shù)的11%，但是他們2012年所花費的整個醫(yī)療保險基金的支出占了整個支出的接近60%。

《社保法》規(guī)定，參保人達到了法定退休年齡以后就不再繳納基本醫(yī)療保險費，但同樣要享受醫(yī)療保險的待遇，而醫(yī)療保險更多的費用是在退休以后的一些治療支出，這種制度設(shè)計就必須要有結(jié)余。

記者還了解到，大量結(jié)余的相當一部分還來源于身體好、病痛少的青壯年，他們每年都在繳納醫(yī)保費用，卻從未享受過醫(yī)保福利。廣東作為流動人口第一大省，其中相當一部分是外來務(wù)工人員的貢獻。根據(jù)現(xiàn)行的規(guī)定，流動人口醫(yī)療關(guān)系的跨地域轉(zhuǎn)續(xù)，也只能是轉(zhuǎn)移個人賬戶的部分，而用人單位繳付的統(tǒng)籌部分則無法轉(zhuǎn)續(xù)，換句話說，一旦離開廣東就無法享受。

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計教研室副教授夏蘇建在接受記者采訪時認為，因為醫(yī)保是按市級進行該統(tǒng)籌的�！案魇袘�(yīng)該公開透明醫(yī)保信息，包括每年收多少、支多少，個人賬戶是多少，統(tǒng)籌的是多少，職工參保人數(shù)中本地戶籍與非本地戶籍所占比例各多少等等，信息不公開不透明，公眾就難以監(jiān)督。”

有專家還建議，醫(yī)保資金的支出明細賬進一步向社會公布，建立起民生資金使用的全方位監(jiān)督。

理念

調(diào)整繳費費率 提高保障待遇

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第十六次年會上，有官員指出，到2012年底全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(放心保)累計結(jié)余7644億元�；�金結(jié)余率高不利于保障作用的發(fā)揮，醫(yī)療保障制度需要轉(zhuǎn)變理念，減少結(jié)余，提高報銷比例。

一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)�；�金“錢沒花出去”，醫(yī)保基金的管理需要解決效率難題。

怎樣解決這一難題？醫(yī)�；�金結(jié)余率一度高達30%的廣州已有率先思考。

據(jù)了解，廣州市職工醫(yī)保啟動于2001年，目前相當部分的退休人員中，其實是沒有參加過醫(yī)療保險的，在職工醫(yī)保啟動后，一次性采取了躉交10年的方式，為這部分人員完成了繳費參保，這部分的費用將近200億元。但因為他們退休，再也不用繳費參保，即可享受待遇，而且老年群體日益龐大，醫(yī)保積累實際上是越來越少的。

目前廣州市醫(yī)�；�金的結(jié)余率也已經(jīng)開始出現(xiàn)下降趨勢�！爸�前是30%以上的結(jié)余率，現(xiàn)在已經(jīng)是20%多一點。”張秋紅透露，廣州將通過提升保障水平，計劃降低繳費費率的方式，每年按5%-7%的比例減少基金結(jié)余率，三年應(yīng)該可以達到國家規(guī)定的15%左右的水平。降低的方法實際上就是提升醫(yī)療保險待遇。新的醫(yī)療技術(shù)和診療服務(wù)等，都可能會被納入醫(yī)療保障范疇，讓參保人享受到更好的醫(yī)療保障。

據(jù)介紹，在綜合考慮醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的情況下，廣州降低醫(yī)�；�金的結(jié)余率方案一個是不斷提高醫(yī)保待遇，另一個就是適當降低醫(yī)保繳費費率、收費。按照廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)行的醫(yī)保繳費費率為10%，其中2%由參保人個人繳交，8%為用人單位繳交。假如各降低1個百分點，個人的參保支出和企業(yè)的社會保險成本都將得到較大幅度減少。

曾經(jīng)承擔“廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行和平衡課題”的中山大學(xué)風險管理與保險系主任申曙光表示，醫(yī)保基金結(jié)余太高，究其原因要么是職工待遇太低，要么是繳存比率太高。

但至于多少是合理的比率，他表示，跟各地區(qū)人口的年齡、人口結(jié)構(gòu)等有關(guān)。申曙光還認為，在繳費的水平上，結(jié)余較多的城市有降低繳費的空間，但綜合考慮現(xiàn)在的醫(yī)保保障水平，建議解決結(jié)余率高主要還是從提高保障待遇、降低報銷門檻出發(fā)，更能體現(xiàn)醫(yī)保的政策目標。

孫晗笑也提出建議，廣東可根據(jù)實際情況，適當調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌方式；通過提高參保人就醫(yī)報銷比例或者適當降低參保人或者參保企業(yè)的繳費標準，減輕參保人員的個人負擔；醫(yī)療保障制度還需要轉(zhuǎn)變理念，提高參保人就醫(yī)報銷比例；逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，納入醫(yī)保普通門診保障，做大參保人受益面等。(記者謝苗楓 劉熠 實習生 陳之澤 容梓姍)

發(fā)布日期：2014-03-29