所謂大病，不是對(duì)病種的限制，是指醫(yī)療費(fèi)金額的大小，也就是說(shuō)并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數(shù)大病才可以二次報(bào)銷�；贾夭〉乃拇ǔ青l(xiāng)居民，不用多掏腰包，今年住院治療都有望報(bào)銷更多的醫(yī)療費(fèi)。
　　核心提示

　　大病保險(xiǎn)制度以市（州）為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該政策旨在減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問(wèn)題的逐步解決。

　　第一次報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第二次報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

　　針對(duì)的是哪些人

　　只要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療），個(gè)人不用再另外繳費(fèi)，就能享受在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過(guò)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用按比例進(jìn)行二次報(bào)銷

　　注：城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)參保者不在此范圍內(nèi)

　　針對(duì)的是哪些病

　　所謂大病，不是對(duì)病種的限制，是指醫(yī)療費(fèi)金額的大小，也就是說(shuō)并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數(shù)大病才可以二次報(bào)銷

　　報(bào)銷門檻

　　原則上不得高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入

　　報(bào)銷比例

　　總體比例不低于50%，報(bào)銷金額上不封頂

　　報(bào)銷方式

　　先報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)，再報(bào)銷大病保險(xiǎn)，在醫(yī)院可完成報(bào)銷手續(xù)

　　成都大病保險(xiǎn)今年1月起已實(shí)行

　　成都今年1月1日起已開(kāi)始實(shí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的新增項(xiàng)目，只要參保了成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　成都大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是11301元，超過(guò)11301元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額0元～5000元部分，報(bào)銷比例為50%；5000～20000元部分，報(bào)銷比例為60%；20000～50000元部分，報(bào)銷比例為76%；50000元以上部分，報(bào)銷比例為91%。


　　從山西移居成都并在成都落戶的韓婆婆，患有冠狀動(dòng)脈堵塞，今年，她在川大華西醫(yī)院安裝了支架。但是4萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)對(duì)她來(lái)說(shuō)不是一筆小數(shù)目。好在她買了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然沒(méi)有買重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)，還是比過(guò)去多報(bào)銷了3600多元。

　　患重病的四川城鄉(xiāng)居民，不用多掏腰包，今年住院治療都有望像韓婆婆一樣報(bào)銷更多的醫(yī)療費(fèi)。

　　日前，四川省政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作》的通知（下簡(jiǎn)稱《通知》），決定今年全面開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，21個(gè)市（州）在年底前要全面完成大病保險(xiǎn)應(yīng)保人群全覆蓋。城鄉(xiāng)居民參保（合）人個(gè)人不用增加繳費(fèi)，就能享受對(duì)超過(guò)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用按比例進(jìn)行二次報(bào)銷，總體比例不低于50%，報(bào)銷金額上不封頂。二次報(bào)銷也不對(duì)病種進(jìn)行限制。成都市對(duì)超出5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)二次報(bào)銷91%。

　　誰(shuí)可享受二次報(bào)銷？

　　“門檻”依人均收入定 成都今年為11301元

　　大病保險(xiǎn)制度以市（州）為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該政策旨在減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)因病致貧、因病返貧問(wèn)題的逐步解決。城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)參保者不在此范圍內(nèi)。韓婆婆參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所以可以享受該政策。

　　并非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數(shù)大病才可以二次報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)中的“大病”，不是對(duì)病種的限制，而是指醫(yī)療費(fèi)金額的大小。所以韓婆婆患的冠狀動(dòng)脈堵塞也可納入報(bào)銷范圍。

　　那么，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)要達(dá)到多少才能享受此政策呢？《通知》規(guī)定，大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不得高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，這一賠付“門檻”低，可讓更多患者享受這項(xiàng)惠民政策的紅利。

　　以韓婆婆為例，她面臨的二次報(bào)銷“門檻”為個(gè)人負(fù)擔(dān)一年累計(jì)超過(guò)11301元。這是因?yàn)楦鶕?jù)成都市今年的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，住院（含門診特殊疾�。┬鑲�(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)成都市2012年度農(nóng)村居民年人均純收入（11301元）的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　可以報(bào)銷多少？

　　最高報(bào)銷比例超90% 一患者去年報(bào)銷29.4萬(wàn)元

　　二次報(bào)銷“門檻”低，受惠面就廣。那么具體可以報(bào)銷多少呢？在報(bào)銷比例方面，《通知》規(guī)定總體支付比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，原則上不設(shè)最高支付限額。

　　比如成都市規(guī)定，對(duì)超出“門檻”部分按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段累進(jìn)支付，醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高：超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額0元～5000元部分，報(bào)銷比例為50%；5000～20000元部分，報(bào)銷比例為60%；20000～50000元部分報(bào)銷比例為76%；50000元以上部分報(bào)銷比例為91%。

　　去年四川有8個(gè)市（州）試點(diǎn)了大病保險(xiǎn)賠付。據(jù)省人社廳初步統(tǒng)計(jì)，賠付比例最低的也超過(guò)50%，最高達(dá)96%，醫(yī)療費(fèi)用越大報(bào)銷金額越多；平均賠付3784元，賠付率達(dá)64.7%。去年四川受惠最多的一名患者，一年的二次報(bào)銷金額高達(dá)29.4萬(wàn)元，極大地減輕了其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　誰(shuí)為保險(xiǎn)買單？

　　個(gè)人不繳費(fèi) 測(cè)算財(cái)政一年買單15億元

　　韓婆婆雖然通過(guò)“二次報(bào)銷”多報(bào)了3600元，但她其實(shí)沒(méi)有為大病保險(xiǎn)付一分錢的“保費(fèi)”。因?yàn)橹灰獏⒓恿顺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療），個(gè)人就不用另外繳費(fèi)，由財(cái)政資金買單。

　　根據(jù)《通知》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中列支，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在每人每年10～40元，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實(shí)際測(cè)算后自行確定或通過(guò)招標(biāo)確定。去年試點(diǎn)的8個(gè)市（州），籌資標(biāo)準(zhǔn)均在15～30元之間。省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，據(jù)測(cè)算，為實(shí)施大病保險(xiǎn)，財(cái)政資金一年將為全省7400多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民參保（合）人支付15億元左右。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)�！锻ㄖ�》要求合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。

　　患者如何報(bào)銷？

　　在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算 不必跑保險(xiǎn)公司理賠

　　各市（州）相關(guān)部門今年將組織大病保險(xiǎn)公開(kāi)招標(biāo)。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署大病保險(xiǎn)合同。比如成都市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，通過(guò)政府招投標(biāo)，委托中國(guó)人壽成都市分公司承辦，今年1月20日起聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。

　　大病保險(xiǎn)應(yīng)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)由中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦，但患者無(wú)需找商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠，和往常一樣在醫(yī)院就完成報(bào)銷手續(xù)。比如韓婆婆在川大華西醫(yī)院就完成了二次報(bào)銷，非常方便。

　　大病保險(xiǎn)資金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按10%~20%給予獎(jiǎng)勵(lì)，所需資金由市縣級(jí)財(cái)政安排解決。各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，并按國(guó)家規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最低合作期限原則上為3年，超過(guò)5年須重新招標(biāo)確定承辦機(jī)構(gòu)。

發(fā)布日期：2014-05-05